Selbstauskunft gemäß § 23 Abs. 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) - Privatkrankenanstalten

Vorspann

Guten Tag,

im Folgenden finden Sie das elektronische Formular für Ihre Selbstauskunft im Rahmen der infektionshygienischen Überwachung.
Über unser Serviceportal besteht für Sie die Möglichkeit sämtliche Angaben in digitaler Form vorzunehmen, welche im Anschluss direkt an uns übermittelt werden. Zusätzlich bietet das Serviceportal die Funktion, dass Sie ebenfalls ein Exemplar der von Ihnen ausgefüllten Selbstauskunft als Kopie per E-Mail erhalten.

Hinweis: Ein Zwischenspeichern der Formularinhalte ist leider nicht möglich.

Einrichtungsdaten

Name der Einrichtung*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

Fax

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse*

Internetseite

Betreiber*in der Einrichtung:

Name / Bezeichnung*

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse*

Geschäftsführung:

Name / Bezeichnung

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Ärztliche Leitung:

Name / Bezeichnung

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Technische Leitung:

Name / Bezeichnung

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Hauswirtschaftliche Leitung:

Name / Bezeichnung

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Erforderliche Dokumente

Im Rahmen der infektionshygienischen Überwachung benötigen wir einen Einblick in die unten aufgeführten Unterlagen. Bitte stellen Sie uns diese Unterlagen elektronisch mit Hilfe der Dokumenten-Uploadfunktion zur Verfügung, welche sich nach einem Klick auf die Kästchen öffnen lässt.

Ausreichend großer (z.B. im Maßstab 1:100) Grundrissplan der Klinikräumlichkeiten mit Größenangaben aus der die Bezeichnung und Nutzung der Räume hervorgeht.

Aktueller betriebsspezifischer Hygieneplan

_________________________________

Reinigungs- und Desinfektionsplan

Entsorgungsplan

Aktuelles Wartungsprotokoll zur Raumlufttechnischen Anlage

Aktuelle Wartungsprotokolle desinfizierend arbeitender Anlage und Geräte (Fäkalien- spüle, Reinigungs- und Desinfektionsgerät, ggf. Waschmaschine, ggf. Geschirrspülmaschine und ggf. Desinfektionmitteldosieranlage)

_________________________________

Personal-, Fortbildungs- und Schulungsdokumentation

Die Begehungsberichte Ihres Krankenhaushygienikers

Begehungsberichte Ihrer Hygienefachkraft

Protokolle Ihrer Hygienekommissionssitzungen der letzten zwei Jahre

_________________________________

Surveillanceunterlagen der letzten 24 Monate (Postoperative Wundinfektionen, Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen, Antibiotikaeinsatz)

Unterlagen der klinisch-mikrobiologischen Kontrollen*

Hausinterne Antibiotika-Standards (Perioperative Prophylaxe, Therapie etc.)*

Falls vertragsärztlich tätige Kolleg*innen in Ihrer Einrichtung tätig sind, beantworten Sie bitte folgende Fragen:

Ist die Einhaltung des Hygieneplans für die Vertragsärzte/-innen vertraglich verpflichtend?

Nein

Welche Leistungen nehmen die vertragsärztlich tätigen Kolleg*innen lt. Vertrag in Anspruch?

Anästhesie

Reinigung

Räumlichkeiten und Personal

Aufbereitung des Instrumentariums

Krankenhaushygienische Beratung

Surveillance

Antibiotikaberatung

Sonstiges

Krankenhaushygieniker*in

Name

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Datum letzter Kontakt:

Grund (z.B. Surveillance-Bewertung, Durchführung Fortbildung):

Welche Qualifikation besitzt der Krankenhaushygieniker/-in?

Facharzt/-ärztin für Hygiene und Umweltmedizin

Facharzt/-ärztin für Mikrobiologie

Ass. Arzt/Ärztin Hygiene o. Mikrobiologie

Curriculärer Krankenhaushygieniker

Sonstige (bitte benennen)

Betriebsmediziner

Name

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Hygienebeauftragte*r Arzt / Ärztin

Hygienebeauftragte*r Arzt / Ärztin 1

Name

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Erfolgreiche Teilnahme am 40-Stunden Kurs „Grundkurs für Hygienebeauftragte Ärzte“

Nein

Datum der letzten hygienespezifischen Fortbildung (z.B. Grundkurs, Aufbaukurs):

Thema:

Weitere/r hygienebeauftragte*r Arzt / Ärztin

Hygienefachkraft (HFK)

Hygienefachkraft 1

Name

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Datum letzter Kontakt:

Grund (z.B. Vorbereitung Begehung, Aktualisierung Hygieneplan): Welche

Welche Qualifikation auf dem Gebiet der Hygiene besitzt die HFK1?

Hygienefachkraft

Sonstige (bitte benennen)

weitere HFK

Weitere Hygienebeauftragte (z.B. Hygienebeauftragte in der Pflege)

Hygienebeauftragte 1

Name

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse

Erworbene hygienespezifische Qualifikation:

weitere Hygienebeauftragte (z.B. Hygienebeauftragte in der Pflege)

Laboratorium

Name des Labors, das die mikrobiologische Routinediagnostik für Ihre Einrichtung durchführt:

Patientenmaterial

Umgebungshygiene (z.B. für Trinkwasser und zur Überprüfung desinfizierender Geräte)

OP-Programm

Anzahl der durchgeführten OPs/Eingriffe im vergangenen Kalenderjahr:

davon OPs:

Durchschnittliche Zahl der wöchentlichen OPs/Eingriffe im aktuellen Jahr:

davon OPs:

Räumliche Ausstattung

Anzahl vorhandener OP-Räume:

Anzahl vorhandener Eingriffräume:

Anzahl Patientenzimmer: Einbettzimmer

Anzahl Patientenzimmer: Zweibettzimmer

Gästezimmer vorhanden:

Nein

Anzahl von Patientenübernachtungen im vergangenen Jahr:

Reinigung und Desinfektion

Erfolgt die Reinigung der Räume ausschließlich durch eigenes Personal?

Nein

Reinigungs- und Desinfektionsplan (R&D-Plan)

Wann erfolgte die letzte Überarbeitung des R&D-Plans?

Wann erfolgte die letzte Schulung zu den Inhalten des R&D-Plans?

Wäsche

Wie bereiten Sie die infektionshygienisch relevante Wäsche auf?

intern

extern

Hygienisch-organisatorische Aspekte / Hygieneplan

Wer erstellt und aktualisiert den Hygieneplan?

Krankenhaushygieniker*in

Hygienefachkraft

Hygienebauftragte/-r Arzt/Ärztin

Hygienebauftragte/-r MFA

Sonstige

Wann erfolgte die letzte Überarbeitung des Hygieneplans?

Wann erfolgte die letzte Schulung zu den Inhalten des Hygieneplans?

Surveillance gemäß § 23 Abs. 4 S.1 IfSG und § 9 Abs. 2 Nr. 1 & 2 NMedHygVO

Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen

Wer ist für die Erfassung und die Bewertung zuständig?

Name:

Führen Sie standardmäßig ein präoperatives MRE-Screening durch*

Nein

Werden standardmäßig präoperative Patientensarnierungsmaßnahmen durchgeführt?

nein

Wie viele Patienten mit MRE haben Sie letztes Kalenderjahr behandelt?

MRSA*

3 MRGN*

4 MRGN*

VRE*

sonstige*

Gab es im letzten Kalenderjahr gehäuft Nachweise von Erregern mit speziellen Resistenzen? Wenn ja, welche?

Wurde besondere Maßnahmen im letzten Jahr auf Grund der Surveillance–Ergebnisse ergriffen? Wenn ja, welche?

Surveillance postoperativer Wundinfektion

Wer ist für die Erfassung und Bewertung der Post-OP Wundinfektion zuständig?

Name:

Funktion:

Gibt es eine schriftliche Festlegung, was als Post-OP Infektion definiert ist?*

Definition Indikatoroperation*

Betreiben Sie eine Nachverfolgung? Wenn ja, wie und in welchem Zeitraum?*

Wurden im letzten Jahr aufgrund der Surveillance Veränderungen im Hygieneplan vorgenommen? Wenn ja, welche?*

Surveillance gemäß § 23 Abs. 4 S. 2 IfSG und § 9 Abs. 2 Nr. 3 NMedHygVO

Wer ist für die Erfassung und Bewertung zuständig?*

Sind hausinterne Antibiotikastandards vorhanden?*

Gibt es einen Standard für perioperative Antibiotikaprophylaxen?*

Wurden im letzten Jahr auf Grund der Ergebnisse der Surveillance Veränderungen im Antibiotikamanagement vorgenommen? Wenn ja, welche?*

Antibiotic Stewardship (ABS)

Ist ein ABS implementiert?

nein

Ansprechpartner*in

Dieses Formular wurde ausgefüllt von:*

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Angaben im elektronischen Formular und erkläre, die Angaben im Namen der Einrichtung treffen zu dürfen.*

Datenschutzhinweise

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufhinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ihre Angaben werden lediglich zur infektionshygienischen Überwachung genutzt und streng vertraulich behandelt sowie sämtliche Aspekte des Datenschutzes gewahrt. Weitergehende Hinweise zum Thema Datenschutz und dem Umgang mit Ihren Daten finden Sie in den Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*

*) Pflichtfelder

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