Selbstauskunft gemäß § 36 Infektionsschutzgesetz (IfSG) – Unterkünfte

Vorspann

Guten Tag,

im Folgenden finden Sie das elektronische Formular für Ihre Selbstauskunft im Rahmen der infektionshygienischen Überwachung.
Über unser Serviceportal besteht für Sie die Möglichkeit sämtliche Angaben in digitaler Form vorzunehmen, welche im Anschluss direkt an uns übermittelt werden. Zusätzlich bietet das Serviceportal die Funktion, dass Sie ebenfalls ein Exemplar der von Ihnen ausgefüllten Selbstauskunft als Kopie per E-Mail erhalten.

Hinweis: Ein Zwischenspeichern der Formularinhalte ist leider nicht möglich. 

Einrichtung

Einrichtung

Träger
Einrichtungsdaten

Einrichtungsdaten

Telefon*
Fax
Ist bei Ihnen ein Sicherheitsdienst vorhanden?
Kapazität

Kapazität

Einhaltung und Umsetzung der Vorgaben gemäß IfSG

Einhaltung und Umsetzung der Vorgaben gemäß IfSG

Meldeformular gemäß § 6 IfSG vorhanden?
Wird die Meldepflicht gemäß §§ 6,8,9 sowie § 36 Abs. 3a IfSG umgesetzt?
Information zu meldepflichtigen Erkrankungen bekannt?
Sind in den letzten 6 Monaten meldepflichtige Infektionserkrankungen aufgetreten?
Hygieneplan gemäß § 36 Abs. 1 IfSG vorhanden:
Ärztliches Zeugnis einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose gemäß § 36 Abs. 4 IfSG vorhanden?
Liegen medizinische Unterlagen der Bewohnenden vor?
Wiederzulassungsempfehlungen des RKI bekannt?
Schädlinge

Schädlinge

Wurde ein Schädlingsbefall innerhalb der letzten 6 Monate festgestellt
Wurde eine Schädlingsbekämpfung eingeleitet?
Raumübersicht

Raumübersicht

Leitungsbüro
Wohnraumeinheiten bzw. Zimmer
Gemeinschaftsräume
Küche/Teeküche
Personalräume
Abstellräume
Putzmittelräume
Containeranlagen
Appartement mit eigenem Bad
Zimmer mit eigenem Bad
Zimmer mit gemeinschaftlich genutzten Sanitärräumen
Gemeinschaftlich genutzte Küchen
Küche mit zentraler Essensausgabe
Gemeinschaftlich genutzte Räume für Waschmaschinen und Trockner
Waschmaschinen
Trockner
Sanitäranlagen:
Sanitäranlagen
Waschräume inkl. Duschräume
Toiletten
Containeranlagen:
Containeranlagen
Sanitärraumausstattung Personal:
Personaltoiletten
Seifenspender
Papierhandtücher
Stoffhandtücher(personengebundene Nutzung)
Händedesinfektionsmittelspender
Gemeinschaftlich genutzte Sanitärräume der Bewohnenden
Containeranlagen
Toiletten
Waschräume
Gemeinschaftlich genutzte Sanitärraumausstattung der Bewohnenden:
Seifenspender
Papierhandtuchspender
Stoffhandtücher
Händedesinfektionsmittelspender
Gemeinschaftlich genutzter Wickelbereich

Gemeinschaftlich genutzter Wickelbereich

vorhanden
Weitere Räume
Desinfektionsmittelbeständige Wickelauflage:
Windeleimer:
Hygienemaßnahmen

Hygienemaßnahmen

Schutzkleidung für Personal:
Flächendesinfektionsmittel:
Händedesinfektionsmittel:
Wäscheaufbereitung

Wäscheaufbereitung

Sind abwischbare Bezüge für die Matratzen vorhanden?
Wie oft wird die Bettwäsche gewechselt?
Welche Wäsche wird durch die Bewohnenden aufbereitet?
Welche Textilien werden intern durch die Einrichtung aufbereitet?
Welche Textilien werden extern aufbereitet?
Ist eine kontaminationsgeschützte Lagerung der aufbereiteten Textilien sichergestellt?
Reinigung gemeinschaftlich genutzter Räume

Reinigung gemeinschaftlich genutzter Räume

Wer führt die Reinigung durch?
Ausstattung Putzmittelraum:
Separater Raum
Putzmittelraum
Erfolgt eine kontaminationsgeschützte Lagerung der Reinigungsutensilien?
Erfolgt eine gesicherte Aufbewahrung der Reinigungsmittel?
Reinigungs- und Desinfektionspläne vorhanden?
Gibt es eine schriftliche Regelung für die Aufbereitung von Reinigungsutensilien?
Sind Sicherheitsdatenblätter und Produktbeschreibung für Reinigungs- und Desinfektionsmittel vorhanden?
Erfolgt eine Einweisung der Mitarbeitenden
Welche Reinigungsmethode wird angewandt?
Schutzkleidung vorhanden
Ist eine separate Waschmaschine für Reinigungstextilien vorhanden?
Ist ein separater Trockner für Reinigungstextilien vorhanden?
Gibt es eine schriftliche Vorgabe für die Aufbereitung der Reinigungsutensilien?
Besteht Ihrerseits ein Beratungs- oder Informationsbedarf?

Besteht Ihrerseits ein Beratungs- oder Informationsbedarf?

Beratungs- oder Informationsbedarf
Ansprechpartner*in

Ansprechpartner*in

Datenschutzhinweise

Datenschutzhinweise

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufhinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ihre Angaben werden lediglich zur infektionshygienischen Überwachung genutzt und streng vertraulich behandelt sowie sämtliche Aspekte des Datenschutzes gewahrt. Weitergehende Hinweise zum Thema Datenschutz und dem Umgang mit Ihren Daten finden Sie in den Datenschutzhinweisen.

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